................................................	...................................
Imię i nazwisko strony/nazwa firmy                                                                                                 Miejscowość i data

................................................
Adres
		Burmistrz Gołdapi

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania

 Ja, niżej podpisana/-y:……………………………………………………………

świadoma/-y składanego oświadczenia, zgodnie z art. 127a § 1 i § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z późń. zm.) oświadczam:

1. zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji Burmistrza Gołdapi
nr …………………………………. z dnia …………………………… o przyznaniu dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
2. zostałam/-em, pouczona/-y, że zgodnie z art. 127a § 2 ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego z dniem doręczenia (złożenia) niniejszego oświadczenia wskazana wyżej decyzja administracyjna staje się ostateczna i prawomocna. Oświadczenie, które zostało prawidłowo założone jest niewzruszalne i nie można go cofnąć.

……………………………………………
(data i czytelny podpis)

……….…………………………………………….
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

Pouczenie 
Na podstawie art. 127 a z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z późń. zm.) 
§ 1. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję. 
§ 2. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania decyzja staje się ostateczna i prawomocna.