zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzoru formularzy na podatek od nieruchomości.

1. NIP składającego informację

...................................................................................

2. Nr kartoteki

........................................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z późn. zm.). Niniejsza ustawa

dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7

grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami

członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w

sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999, s. 42).

Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie – z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą

Polską członkostwa w Unii Europejskiej – dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej – wydanie specjalne.

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami

samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub

ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia

zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Burmistrz Gołdapi właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3.

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Miejsce położenia przedmiotów opodatkowania ( miejscowość - ulica oraz numer domu / lokalu – numer działki )

5. Numer księgi wieczystej

6. Rodzaj posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę):

q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty

q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) q 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)

7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię ( w przypadku współposiadania - nazwisko, pierwsze imię, drugie imię współposiadacza )

8, Nr PESEL, w przypadku nieposiadania nr PESEL podać: imiona rodziców oraz datę urodzenia ( w przypadku współposiadania - nr PESEL współposiadacza )

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu / lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny niż zamieszkania)

18. Nazwisko, imię

19. Ulica

20. Numer domu / lokalu

21. Miejscowość

22. Kod pocztowy

23. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

24. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę):

q 1. Informacja składana po raz pierwszy – podać datę okoliczności (np. nabycia, najmu) ..................................................................................................................

q 2. Zmiana/korekta poprzednio złożonej informacji (wykazu) – podać datę zmiany ............................................................................................................................

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. Grunty związane z prowadzeniem działalności

gospodarczej, bez względu na sposób

zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

25.

...................................................................................................................................................................... m²

........................................................................................................................................................................... m²

2. Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne

retencyjne lub elektrownie wodne

26.

...................................................................................................................................................................... ha

3. Grunty pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie

odpłatnej statutowej działalności pożytku

publicznego przez organizacje pożytku publicznego

27.

...................................................................................................................................................................... m²

........................................................................................................................................................................... m²

D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. Budynki mieszkalne - ogółem ( ½ a + b )

w tym:

1. kondygnacje o wysokości od 1,40 do 2,20 m

2. kondygnacje o wysokości powyżej 2,20 m

28.

ogółem: ......................................................................................................................................................... m²

a) ................................................................................................................................................................... m²

b) ................................................................................................................................................................... m²

2. Budynki mieszkalne zajęte na prowadzenie

działalności gospodarczej - ogółem ( ½ a + b )

w tym:

1. kondygnacje o wysokości od 1,40 do 2,20 m

2. kondygnacje o wysokości powyżej 2,20 m.

29.

ogółem: ......................................................................................................................................................... m²

a) ................................................................................................................................................................... m²

b) ................................................................................................................................................................... m²

3. Budynki związane z prowadzeniem działalności

gospodarczej – ogółem ( ½ a + b )

w tym:

1. kondygnacje o wysokości od 1,40 do 2,20 m

2. kondygnacje o wysokości powyżej 2,20 m

30.

ogółem: ......................................................................................................................................................... m²

a) ................................................................................................................................................................... m²

b) ................................................................................................................................................................... m²

4. Budynki zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym

materiałem siewnym - ogółem ( ½ a + b )

w tym:

1. kondygnacje o wysokości od 1,40 do 2,20 m

2. kondygnacje o wysokości powyżej 2,20 m

31.

ogółem: ......................................................................................................................................................... m²

a) ................................................................................................................................................................... m²

b) ................................................................................................................................................................... m²

5. Budynki związane z prowadzeniem działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń

zdrowotnych, zajęte przez podmioty udzielające tych

świadczeń - ogółem ( ½ a + b )

w tym:

1. kondygnacje o wysokości od 1,40 do 2,20 m

2. kondygnacje o wysokości powyżej 2,20 m

32.

ogółem: ......................................................................................................................................................... m²

a) ................................................................................................................................................................... m²

b) ................................................................................................................................................................... m²

6. Budynki pozostałe, w tym zajęte na

prowadzenie odpłatnej statutowej działalności

pożytku publicznego przez organizacje pożytku

publicznego - ogółem ( ½ a + b )

w tym:

1. kondygnacje o wysokości od 1,40 do 2,20 m

2. kondygnacje o wysokości powyżej 2,20 m

33.

ogółem: ......................................................................................................................................................... m²

a) ................................................................................................................................................................... m²

b) ................................................................................................................................................................... m²

* do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnie mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem

powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, poddasza użytkowe, sutereny

D.3. BUDOWLE

1. Budowle związane z prowadzeniem działalności

gospodarczej (wartość, o której mowa w przepisach o

podatkach dochodowych)

34.

.................................................................................................................................................................. zł

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię gruntu, budynku, wartość budowli oraz przepis prawa z tytułu, którego występuje zwolnienie)

35.

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

36. Imię

37. Nazwisko

38. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)

39. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

40. Uwagi organu podatkowego

41. Data i podpis przyjmującego formularz