Załącznik nr 1
do Uchwały Nr ..............
Rady Miejskiej w Gołdapi
z dnia ...............................
Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
-
2. Rok
|
Podstawa prawna |
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z póź. zm.) |
|||||
|
Składający |
Właściciel nieruchomości, współwłaściciel nieruchomości, użytkownik wieczysty, jednostki organizacyjne, osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, inne podmioty władające nieruchomością |
|||||
|
Termin składania |
W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W terminie 14 dni od od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty lub określonej w deklaracji ilości powstających odpadów komunalnych |
|||||
|
Miejsce składania |
Burmistrz Gołdapi |
|||||
|
A. |
MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI |
|||||
|
|
3. Burmistrz Gołdapi ul. Plac Zwycięstwa 14, 19-500 Gołdap |
|||||
|
B. |
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
|||||
|
|
4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. pierwsza deklaracja 2. korekta pierwszej deklaracji |
|||||
|
C. |
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
|||||
|
|
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz |
|||||
|
D. |
DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ |
|||||
|
D.1 |
DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||||
|
|
6. Nazwisko
|
|||||
|
|
7. Pierwsze imię, drugie imię
|
|||||
|
|
8. Numer PESEL
|
|||||
|
|
Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany
|
|||||
|
|
9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
|
10. Imię ojca |
11. Imię matki |
|||
|
D.2 |
ADRES ZAMIESZKANIA |
|||||
|
|
12. Kraj
|
13. Województwo |
14. Powiat |
|||
|
|
15. Gmina
|
16. Ulica |
17. Numer domu |
18. Numer lokalu |
||
|
|
19. Miejscowość
|
20. Kod pocztowy |
21. Poczta |
|||
|
E. |
DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE |
|||||
|
E.1 |
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI |
|||||
|
|
22. Kraj
|
23. Województwo |
24. Powiat |
|||
|
|
25. Gmina
|
26. Ulica |
27. Numer domu |
28. Numer lokalu |
||
|
|
29. Miejscowość
|
30. Kod pocztowy |
31. Poczta |
|||
|
E.2 |
TYTUŁ PRAWNY |
|||||
|
|
32. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność |
33. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie |
||||
|
|
34. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie |
35. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie |
||||
F. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F.1 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OPŁAT
36. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E deklaracji zamieszkuje ........................ osób (podać ilość mieszkańców)
|
G. |
ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY |
|
|
|
Kwota miesięcznej opłaty (oblicza i wpisuje właściciel)
|
37.
zł |
|
H. |
OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/ /OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ |
|
|
|
Oświadczam, że wskazane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że jestem świadomy/a o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
................................................... ..................................................... (miejscowość i data) (czytelny podpis/pieczęć) |
|
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z póź. zm.)